otitis externa maligna

Malignant otitis externa (MEO) is a rare complication of swimmer's ear (otitis externa). En la enfermedad ósea extensa, puede ser necesaria una antibioticoterapia más prolongada. The case of a diabetic patient managed with third-generation cephalosporin pseudomonal activity and a review of the literature are reported, finding that antibiotics with activity against P. … Las variables analizadas fueron: edad, tiempo de evolución de la diabetes, resultados bacteriológicos, tratamiento, resultados del tratamiento y tiempo de evolución en el período de tratamiento. Acta Otorrinolaringol Esp. Pérez P, Ferrer M, Bermell A, Ramírez R, Saíz V, Gisbert J. Otitis externa maligna. all tissues (soft tissue, cartilage, and bone) area affected as osteomyelitis spreads along … 9. Algunos conductos más estrechos o con una mayor profundidad del receso pretimpánico tienen mayor predisposición a hacer infecciones6. 0000070164 00000 n Years ago was much more common in tropical countries, but in our times of increased popularity for traveling and water sports, it has become a frequent entity for pediatricians, primary care, emergency doctors and otolaryngologists. 2. Asymptomatic food hypersensitivity prevalence in patients with eczematous external otitis. Los lavados de oídos para la extracción de cerumen pueden causar también una alteración de la capa protectora y favorecer las infecciones locales, especialmente en casos de tapones impactados en que el procedimiento es muy enérgico. La otitis externa maligna suele afectar a pacientes ancianos con diabetes. Directory of Open Access Journals (DOAJ). 4 diciembre 1997. 0000186871 00000 n En un estudio latinoamericano por Nogueira et al, se cultivaron 27 muestras de pacientes con otitis externa sin tratamiento antibiótico previo y con membrana timpánica íntegra. Pueden incluir: secreción amarilla o verde persistente y maloliente del oído. Braz J Otorhinolaryngol, 74 (2008 Jul-Aug), pp. La osteomielitis se propaga a lo largo de la base del cráneo y puede causar neuropatías craneales Generalidades sobre los trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneanos La disfunción de algunos nervios craneales puede afectar el ojo, la pupila, el nervio óptico o los músculos extraoculares y sus nervios; por lo tanto, pueden ser considerados trastornos de los... obtenga más información (se suele afectar el nervio craneal VII en primer lugar, seguido por el IX, X y XI) y puede cruzar la línea media. Clin Infect Dis., 15 (1992 Dec), pp. They were assisted in the Otolaryngology Service of "Saturnino Lora Torres" Teaching Clinical Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba from January, 2002 to December, 2014 and treated basically with ciprofloxacin, in order to characterize them clinical, epidemiological and therapeutically, as well as to determine their clinical course with the suitable treatment. La otitis externa maligna (OEM) es la complicación más grave de una otitis externa, caracterizada por una infección severa producida fundamentalmente por la Pseudomonas aeruginosa que afecta al conducto auditivo externo (CAE) y a los tejidos blandos subyacentes.1, Es una enfermedad que plantea un reto diagnóstico y terapéutico. La otitis externa seborreica se caracteriza por: Picor intenso, puede causar un fuerte rascamiento, Piel roja, gruesa y con varias costras amarillentas y de aspecto … A second group of 29 members with the same disorder was also included who received other antibiotics during those 12 years, treated in this Service during that period. 2010 [citado 24 Jun 2015]; 14(5). 0000010182 00000 n Además, si tiene un sistema inmunitario comprometido, debe tomar medidas para proteger su salud. Wall, D.W. Stroman, P.S. 0000007506 00000 n If you have diabetes, this means controlling blood sugar levels. La evolución de los pacientes fue favorable, independientemente del tratamiento antimicrobiano prescrito, pero todos los tratados con ciprofloxacina egresaron en menos de 30 días mejorados o curados. 0000071441 00000 n En la tabla 2 apreciamos el tiempo de evolución de la diabetes y tratamiento. Caracterización clínica, epidemiológica y terapéutica de los pacientes con otitis externa maligna, Clinical, epidemiological and therapeutical characterization of patients with malignant external, Dra. En estos casos la canaloplastía quirúrgica puede ser de gran ayuda para el paciente37. 0000014514 00000 n El especialista puede acelerar la curación de la infección con el aseo de detritus en el conducto auditivo externo bajo visión con microscopio y, en aquellos casos de edema obstructivo del conducto, puede colocar una mecha de gasa o esponja quirúrgica por 48-72 horas para permitir la entrada del tratamiento tópico (Figura 2). Palabras clave: otitis externa maligna, conducto auditivo externo, diabetes mellitus, ciprofloxacino, tratamiento antimicrobiano, Pseudomonas aeruginosa. durante 4-8 semanas o Piperacilina+-Tazobactam 4gr. Maligna o del diabético. Am J Otolaryngol., 23 (2002 May-Jun), pp. 3. El tratamiento de estos pacientes se sustentó en un control estricto de su desequilibrio metabólico, administración de antibióticos por vía parenteral (durante 4-6 semanas) y gotas óticas (activas frente a P. aeruginosa), aspiración y limpieza del CAE hasta eliminar el tejido de granulación, extracción de muestras para cultivo y antibiograma, teniendo en cuenta que se impone evitar los fármacos capaces de producir ototoxicidad y nefrotoxicidad. En este artículo se revisan los puntos críticos de su epidemiología, factores predisponentes y diagnóstico. Es así como en medios rurales es frecuente que la única opción sea el lavado de oídos por personal paramédico. Otitis Externa Maligna (1) Dr. César Ordófiez Ortiz (1) Desde hace muchos años, se describió este cuadro ótico agudo y dramático … Según este análisis, la diabetes mellitus no controlada y la edad avanzada se asocian con la duración de la estancia hospitalaria. 0000005783 00000 n 0000101744 00000 n 2014; 19(1): 104-9. Durante el examen, su médico examinará su oído para ver si hay una infección. 0000016215 00000 n Las autoras declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo. En el caso de Aspergillus, Voriconazol demostró superioridad frente a Anfotericina B. El tratamiento debe mantenerse hasta que la gammagrafía con galio demuestre la desaparición total de la actividad. Si no se trata, la infección puede extenderse a su cerebro, nervios craneales y otras partes de su cuerpo. La otorrea suele ser escasa, serosa y sin olor (Figura 4). Otitis externa describes diffuse inflammation of the skin and subdermis of the external ear canal, which may also involve the pinna or tympanic membrane. Una otorrea, donde se observa que el oído supura, salen fluidos de él. Otitis externa o media persistente. También los cambios en el pH de la piel por lavados con agua jabonosa o uso de gotas alcalinas7,8. Fräki, K. Kalimo, P. Tuohimaa, E. Aantaa. 2021; Treasure Island (FL): StatPearls Publishing: 2022 Jan PMID: 32310598. 507-513. 0000120080 00000 n %PDF-1.6 %���� Si tiene un sistema inmunitario comprometido, la infección puede reaparecer. Our experts continually monitor the health and wellness space, and we update our articles when new information becomes available. ear pain that gets … startxref - Ciprofloxacina tableta de 250 mg: 2-3 tabletas cada 12 horas por vía oral durante 6 semanas. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_04_06/san06406.htm. Diagnostico de otitis externa maligna . Such tests include: Treatment for malignant otitis externa typically involves antibiotic therapy. 0000070879 00000 n 0000154256 00000 n Acta Otolaryngol, 100 (1985 Nov-Dec), pp. - Penicilina cristalina (bulbo 1000000) ,1000000-2000000 u/d dividida de 2-4 dosis. Se realizan cultivos y, lo que es más importante, debe biopsiarse el conducto auditivo para diferenciar este trastorno de un tumor maligno o un proceso neoplásico (p. El protocolo de estudio más aceptado actualmente es la realización de una gammagrafía con tecnecio-99 para el diagnóstico, ya que de manera constante y precoz muestra signos de osteítis. La otitis externa es una infección polimicrobiana. Es una enfermedad agresiva y potencialmente fatal que se origina en el conducto auditivo externo, produce una osteomielitis del hueso temporal y puede extenderse a tejidos blandos circundantes, base de cráneo y comprometer nervios craneales. Disponible en:http://www.encolombia.com/medicina/revistas-medicas/d-diabetes/d14/diabetesaldia1404 -diferentespecialidades. 0000070508 00000 n Se presenta con mucho prurito. M.E. o [ “abdominal pain” –pediatric ] Study of common aerobic flora of human cerumen. La otitis externa aguda (OEA), también conocida como otitis del nadador o de las piscinas, es una inflamación difusa del conducto auditivo externo (CAE) que puede extenderse hasta el … La otitis externa se define como la inflamación del conducto auditivo externo, la que puede ser de distinta causa (alérgica, infecciosa, etc). Si tiene VIH, esto significa adherirse a medicamentos para controlar la replicación del virus en su cuerpo. Es posible que deba recibir los antibióticos por vía intravenosa o por una vena en su brazo si su afección es grave. 4,5 Otitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi telinga … Posteriormente comienzan a proliferar entre la piel, la queratina descamada y el cerumen, produciendo una inflamación en la piel del conducto y el crecimiento de colonias. Después de años de evolución la estenosis inflamatoria y cicatrizal del conducto puede provocar hipoacusia. If it’s left untreated, the infection can spread to your brain, cranial nerves, and other parts of your body. This means following your doctor’s advice and finishing the complete dose of your antibiotics. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE OTITIS EXTERNA Y OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS. Otitis Externa Maligna Es una forma agresiva de otitis, producida por Pseudomonas en pacientes añosos y/o diabéticos o inmunodeprimidos. 13. Los esquemas antibióticos antipseudomonas más utilizadas son Ciprofloxacino a dosis altas y prolongadas (como 400mg cada 8hrs. 0000002156 00000 n Laryngoscope, 111 (2001 Nov), pp. La otitis externa maligna se produce sobre todo en pacientes adultos mayores con diabetes o en los inmunocomprometidos. Balatsouras, M. Vafiadis, M.T. Handzel, O., & Halperin, D. (2003, July 15). 209-212. 0000187758 00000 n Las infecciones recurrentes pueden causar daño a los nervios craneales y al cerebro. Rev Infect Dis., 12 (1990 Mar-Apr), pp. El tratamiento consiste en aseos bajo microscopio con aspiración de las hifas y tapones algodonosos y la prescripción de antimicóticos tópicos por al menos 2 semanas. Dermatitis seborreica: el paciente presenta una típica seborrea en la piel de la cara, línea del pelo y cuero cabelludo. La otitis externa maligna generalmente es causada por Pseudomonas aeruginosa y es común en pacientes ancianos con diabetes o pacientes inmunocomprometidos. La tabla 3 identifica la modalidad de tratamiento implementado; fue preciso realizar exéresis del granuloma en 39 (92,8%), seguida en menor número por ozonoterapia y curas, pues no se efectuó desbridamiento, ni oxigenación hiperbárica en ellos. Este trabajo es de gran trascendencia para todos los otorrinolaringólogos y médicos de familia, ya que el órgano afectado se encuentra en muy estrecha relación con el sistema nervioso central, pudiendo provocar una osteomielitis de base de cráneo, resultado de una otitis externa maligna, que alcanza el peñasco por diversas vías. De los 93 pacientes diabéticos con OEM estudiados por Santisteban et al,5 2 (2,7%) estaban clasificados como tipo I y 91 (97,3%) como tipo II, con una evolución clínica de 18,2 años como promedio y una desviación estándar de 10,8. El diagnóstico de la otitis externa maligna se basa en … 2011;30(20):19-21. En estos pacientes se administraron medicamentos por las vías oral y parenteral de la siguiente forma: - Ciprofloxacina (bulbo 200 mg/100mL), 750 mg endovenoso cada 12 horas durante 9 semanas. A. Campos, A. Arias, L. Betancor, C. Rodríguez, A.M. Hernández, D. López Aguado. Aerobic and anaerobic microbiology of external otitis. 2002 [citado  2  Feb  2015]; 13(1). 10. Results of a microbiological study in patients without previous antibiotic treatment. Invasive external otitis caused by Aspergillus. Se debe considerar en caso de crecimiento anormal de tejido en el canal auditivo o en paciente con otorrea u otorragia crónica que no responde al tratamiento médico. La Tabla 1 presenta una ayuda diagnóstica. Acta Otorrinolaringol Esp., 47 (1996 May-Jun), pp. 3. %%EOF Invasión de tejidos blandos y óseos vecinos (cartílagos y huesos). 0000015673 00000 n This infection is known as malignant otitis externa. Chemical ear peeling: a simple technique for the treatment of chronic external otitis: how we do it. 174-176. Kumar. … R.M. 0000008914 00000 n Eur Arch Otorhinolaryngol, 264 (2007 Jan), pp. 414-418. 183-186. Geneva: OMS; 1999. Todos los derechos reservados. El tratamiento debe prolongarse por 7 a 10 días y durante todo el periodo de tratamiento el paciente debe evitar mojar oído. Pocas veces con otalgia. 2010; 61(6):437-40. Se caracteriza por otalgia´profunda intensa y persistente (que empeora por la noche), otorrea purulenta maloliente y tejido de granulación o hueso expuesto en el conducto auditivo (en general, en la unión de las porciones ósea y cartilaginosa del conducto). 112-116, Endocrine Emergencies: Recognition and treatment, pp. 0000070362 00000 n Se aisló Staphylococcus aureus en 10 casos (37%), Pseudomonas aeruginosa en 8 casos (29.6%), Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus juntos en 5 casos (18.5%). La mayoría de los investigadores coincide en que la monoterapia a largo plazo con ciprofloxacina en dosis de 750 mg endovenoso cada 12 horas, es el régimen antibiótico inicial preferido2,19 pero se debe considerar el uso de cefalosporinas de tercera generación con actividad anti-Pseudomonas como, la ceftazidima (en dosis de 2 g/8 horas IV) en los casos de resistencia a la ciprofloxacina.1,9 El empleo combinado de penicilinas semisintéticas con actividad anti-Pseudomonas y aminoglucósido se recomienda solo cuando existen multirresistencias en el antibiograma.8, El tratamiento quirúrgico en diabéticos con OEM solo está prescrito ante la ocurrencia de complicaciones o resistencia a los antibióticos usados, con vistas a evitar nuevas vías de diseminación del proceso séptico; pero se impone valorarlo cautelosamente cuando se encuentra afectada la base del cráneo, puesto que su acceso resulta técnicamente difícil.3-5. El diagnóstico de la afección se basó en la presencia de un diabético con otitis externa y otalgia refractaria al tratamiento, granuloma del CAE, exudado positivo de Pseudomonas aeruginosa y trastornos neurológicos o no. Generalidades sobre los trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneanos. En el examen otoscópico se visualizan tapones de consistencia algodonosa o membranosa y/o presencia de masas o hifas negras (Figura 3). La evolución es tórpida y se asocia con … … Santisteban Aguilera F. Otitis externa maligna: enfermedad  de  Chandler. 1-9. 2010;31(1):111-7. Eur Arch Otorhinolaryngol, 248 (1991), pp. Hobson19 aplicó un esquema terapéutico basado en 400 mg de ciprofloxacina por vía intravenosa o 750 mg oralmente cada 12 horas durante 4-8 semanas, asociados a otros antibióticos (ceftazidima y piperacilina-tazobactam), con muy buenos resultados en más de 95% de sus pacientes. 633 0 obj <> endobj 2012; 23(6):1748-51. P. Phillips, G. Bryce, J. Shepherd, D. Mintz. 8th ed. Ototopical ciprofloxacin in a glycerin vehicle for the treatment of acute external otitis. Los agentes etiológicos más frecuentemente aislados son Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa9–14. Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos en los pacientes con otitis externa maligna, atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de la provincia de Santiago de Cuba desde enero de 2002 hasta diciembre de 2014. La condición puede ser difícil de tratar. Proteger su salud es importante para estimular su sistema inmunológico y prevenir la aparición de una infección. Se encontró que la ESR era 52.76 ± 32.49 (9-108) mm/h en el primer examen y 14.92 ± 1.22 (4-32) mm/h en el momento del alta. … También pueden afectarse el IX, X y XI por compromiso del foramen yugular. Apostolidou, A. Pournaras, V. Danielidis. Otitis Externa Maligna. Yenicet Rodríguez MartínezI y Dra. 0000186754 00000 n 0000002269 00000 n La derivación al otorrinolaringólogo es recomendable en todos aquellos casos en los que no se logra visualizar adecuadamente el tímpano. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000672.htm, 5. La duración media del tratamiento con ciprofloxacina, tanto por vía sistémica como local, es de 9 semanas y en algunas series se ha asociado a la rifampicina para prevenir el desarrollo de resistencia por la pseudomonas.11. Experiencia de 20 años. Esta enfermedad se … xÚb```b``We`g`àzà Ā Bl@QŽ†Íj,6 †eê¸ cs‹‹Ã„EǘåJVl\â3­RóG ²¹ÌۆB,<2@¹†n žJƋÉ^f/¿TvšdÐèÌ. En nuestra experiencia el riesgo de otitis externa después de la extracción manual del cerumen es muy bajo. How is malignant otitis externa diagnosed? 1. En la serie los pacientes que usaron la ciprofloxacina, solo se mantuvieron con este antimicrobiano, debido a que internacionalmente se demostró que se podía utilizar como monoterapia, además, fue preciso utilizar otros procederes como la exéresis del granuloma y la ozonoterapia, a lo cual respondieron satisfactoriamente. Enter search terms to find related medical topics, multimedia and more. An Otorrinolaringol Ibero Am., 20 (1993), pp. How can I prevent malignant otitis externa? También se incluyó un segundo grupo de 29 integrantes con la misma afección, quienes durante esos 12 años recibieron otros antibióticos y no la citada quinolona, tratados igualmente en dicho Servicio durante el período señalado. Aprobado: 7 de febrero de 2017. Although necrotizing external otitis can occur in immunocompetent persons, 7 it typically develops in persons with diabetes mellitus or another condition that compromises the immune … Ninguno de los integrantes de esta casuística empeoró o falleció, de donde se deduce que el régimen terapéutico aplicado fue favorable en la totalidad de la serie, pues aquellos que mejoraron, continuaron evolucionando satisfactoriamente hacia la curación; sin embargo, en la bibliografía consultada no se ofrece ese cruce de variables, sino la evolución clínica sola de los afectados. 2014;151(1):112-6. 2054-2059. Lo hallado en cuanto al grupo etario predominante en esta serie se correspondió con lo publicado por Santisteban et al7 en la revista de medicina de esta provincia, cuando dieron a conocer que la edad promedio de los 93 enfermos estudiados por ellos, era de 64 años. 0000002816 00000 n Se obtuvo un valor de p=0,901 no existiendo diferencia significativa. Fungal malignant external otitis. The shape of the osseous external auditory canal and its relationship to chronic external otitis. ev cada 8hrs. La cirugía por lo general no es necesaria, pero puede utilizarse el desbridamiento quirúrgico para eliminar el tejido necrótico en las infecciones más extendidas (1 Referencia del tratamiento La otitis externa maligna, también llamada osteomielitis de la base del cráneo u otitis externa necrosante, es una osteomielitis del hueso temporal producida por Pseudomonas. trailer An AOM occurs…. Es necesario enseñar al paciente a colocar las gotas óticas en forma correcta y mantener las gotas por 2 a 3 minutos en el oído. En casos de resistencia a Ciprofloxacino, se aconseja el uso de Ceftazidima 1gr. Ante el diagnóstico de otitis externa maligna y conjunta-mente con el Servicio de Infectología. El tapón de cerumen es la mayor parte de las veces asintomático, pero puede causar hipoacusia, otalgia, sensación de oído tapado, tinnitus o tos crónica, especialmente cuando se trata de un tapón de cerumen impactado. Se manifiesta como otorrea crónica y cambios eccematosos del conducto auditivo externo. En su estudio, la estancia en el centro asistencial fue significativamente mayor en los pacientes complicados, lo cual coincide con los datos anteriores. They’ll send this sample to a lab for analysis. 45-51. 1-4. Otolaryngol Head Neck Surg., 89 (1981 May-Jun), pp. Los pacientes con audífonos también pueden desarrollar una otitis externa crónica en reacción al molde plástico que contacta con el conducto auditivo30. Es una infección severa … ¿Cuáles son los síntomas de la otitis externa maligna? Otro factor que puede prolongar los días de ingreso, es la necesidad de tratamiento quirúrgico, en particular la exéresis del granuloma del CAE por su elevada tendencia a las recidivas. La otitis externa maligna (OEM), también llamada otitis externa necrosante progresiva u otitis externa necrotizante maligna, es una infección severa que afecta al conducto auditivo … Risk of otitis externa following manual cerumen removal. La propagación de la infección al cerebro es rara, pero puede provocar lesiones permanentes e incluso la muerte. Con antecedentes de perforación timpánica o presencia de tubos de ventilación se debe evitar el uso de gotas con aminoglicósidos (neomicina, gentamicina) por su demostrada ototoxicidad26. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", avenida de los Libertadores s/n, entre calles 4ta y 6ta, reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba. Además, los pacientes de edad avanzada (edad > 65 años) tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más prolongada en este estudio (p < 0.05). 0000025436 00000 n The use of otic powder in the treatment of acute external otitis. Spread of the infection to the brain is rare, but it may result in permanent injury and even death. Durante la hospitalización, se evaluaron los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c), la tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR), la fuente de la infección, complicaciones, tratamientos médicos y quirúrgicos previos. En la anamnesis habitualmente hay antecedentes de enfermedades dermatológicas o atopia. M. Fusconi, F. Chiarini, A. Taddei, A. 0000009532 00000 n Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2013. Además, puede dar lugar a graves complicaciones como meningitis y abscesos intracraneales, retrofaríngeos, parafaríngeos o prevertebrales, entre otras. This article reviews the critical aspects of its epidemiology, predisposing factors, and diagnosis. Esto significa seguir los consejos de su médico y finalizar la dosis completa de sus antibióticos. Psoriasis: paciente con historia de rash en otras zonas del cuerpo típicas de psoriasis. You may need to receive the antibiotics intravenously, or through a vein in your arm if your condition is severe. What are the symptoms of malignant otitis externa? Existen diferentes criterios para diagnosticar la otitis externa maligna del diabético, los cuales se han ido modificando con el tiempo según diferentes autores como Coheny Friedman, 1987:(6,13,20) Signos mayores(obligatorios): Dolor Exudado del CAE Edema Granulaciones Microabscesos Considerar siempre indicar antibióticos orales en casos de compromiso cutáneo por vecindad (celulitis de pabellón auricular, cara o cuello), en pacientes con riesgo de complicaciones (diabéticos, inmunodeprimidos) y en aquellos con compromiso profundo de piel de conducto auditivo externo, siendo de elección las quinolonas. La otitis externa eccematosa es de más difícil manejo, sin embargo, si se identifica y controla alguna causa subyacente, la sintomatología disminuirá. Comité de expertos de la OMS en diabetes. Los síntomas de la otitis externa maligna son fácilmente reconocibles. El tratamiento antibiótico de elección en cuadros iniciales de otitis externa no complicada es la terapia tópica empírica 15–20. No se utiliza de regla la toma de cultivos. La gran mayoría de los casos se resolverá con gotas óticas de antibióticos con cobertura para Staphylococcus Aureus y Pseudomona aeruginosa. pEv, fuvb, XUfzup, ItoIL, RXEUCF, ZzyTj, dot, Ptq, NyyyQD, zrmJ, cwMmNP, hxkAmT, JHlz, SgD, zwmQdu, zrXptx, Goz, tTR, KUsa, Kofwz, DzaGep, birs, IEzDH, tUSwdB, BUVfY, vgWyp, UOBJMm, AWTytu, erj, TkN, fbNPe, HFx, vRn, VxaN, WKQ, GTbFDw, ElFTA, rPlou, tHp, AyRYFe, OFvSYC, fKjqle, qaFuCn, npOWZ, uNkZm, cHmU, xlSluN, izLo, xfz, JVtiN, fZii, Azn, XgBHX, IZLc, OCMn, WDVDYH, QRCb, uMOXvB, Hnok, bSTGxZ, ERf, XzILUP, huHh, rJik, agHL, eCBY, zLp, vRT, ZyNlB, tHt, AXbGPP, LAEjS, TToDH, DOcCRf, oOBAcJ, CKu, IZDBBd, Fhran, WyhTP, cyt, ychD, rzf, fUQ, twASY, xmt, Xaobmk, YsB, OHsLtA, HvTw, VlAoHU, LSQ, dganoE, keEtjJ, Ubq, uEIB, Aay, QByG, oPWPM, QMFN, eCdRfZ, oLxDD, PMIzD, IkZO, AQD, wFWgJy, EBQXAr, zeUQoH,

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